kandidátna listina
pre nové voľby starostu obce - primátora mesta - starostu mestskej časti1)
v		
(obec - mesto - mestská časť)
14. októbra 2017
Predkladá:		
	
(Neskrátený názov politickej strany, politického hnutia alebo koalície politických strán a politických hnutí)	

Meno, priezvisko,
akademický titul kandidáta	Vek	Povolanie  	Trvalý pobyt
(obec, ulica, číslo) 	

               2)  	

Splnomocnencom   politickej   strany -  politického  hnutia  -  koalície  politických   strán
a politických hnutí1) 		
	je:	

 Meno, priezvisko		

Adresa trvalého pobytu		
(obec, ulica a číslo domu)
Náhradníkom splnomocnenca je:
Meno, priezvisko		

Adresa trvalého pobytu		
(obec, ulica a číslo domu) 
V		

Dátum:		

meno, priezvisko, funkcia osoby
oprávnenej konať v mene politickej strany,
politického hnutia  alebo politických strán
a politických hnutí tvoriacich koalíciu
podpis
a
odtlačok pečiatky
politickej strany, politického hnutia alebo
politických strán a politických hnutí
tvoriacich koalíciu

vyhlásenie kandidáta1)
Meno, priezvisko2)		
Vyhlasujem,  že  súhlasím  so  svojou  kandidatúrou  na funkciu starostu  obce - primátora  mesta 
- starostu mestskej časti3) v		
	
na kandidátnej listine politickej strany - politického hnutia - koalície politických strán 
a politických hnutí 3)		
	
a nedal som súhlas na to, aby som bol uvedený na inej kandidátnej listine a nie sú mi známe prekážky voliteľnosti. 
V		
Dátum:		

podpis kandidáta